HOJA DE ENFERMERIA

HOJA DE ENFERMERÍA.

Es un documento medico legal.
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria ,estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal,que precisa llevarlos a la practica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad del mismo.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM .004
Se considera como documento cualquier registro escrito que se realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo.Se hace constar los hechos y actos relativos de la actividad.
Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolucion de un caso ,se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados.(cuidados)

EXPEDIENTE DEL PACIENTE.
El expediente suele incluir:

1. Hoja de ingreso.
2. Hoja frontal.
3. Hoja de ordenes medicas.
4. Hoja de historia clínica.
5. Notas de las enfermeras.
6. Otros informes.

HOJA DE INGRESO:
Se anotan datos  biográficos, básicos y algunos sociales del paciente.Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.
Esta hoja es confidencial y solo puede mostrar a los profesionales de salud.

QUE INCLUYE LA HOJA DE INGRESO

• Nombre completo del enfermero ,incluye el del enfermo
• Domicilio
• Fecha y hora de ingreso 
• Fecha de nacimiento 
• Nombre del medico 
• Sexo y estado civil
• Familiares mas  cercanos
• Ocupacional y empleo
• Diagnostico
• Ingreso a visitas anterior

HOJA DE HISTORIA CLÍNICA:

Es un registro de antecedentes personales y médicos del paciente.Esta hoja es llenada por el medico. proporciona información sobre el estado medico del enfermo, afecciones anteriores ,antecedentes familiares y terapéuticas medica actual

HOJA DE ORDENES MEDICAS :
Es el registro escrito de las instrucciones del medico para el tratamiento del PTE. Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar, nuevas instrucciones incluye el nombre del medico ,hora en lo indico y firma.

HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERIA
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos  administrados al paciente.
 Oobservaciones 
¿como recibo al paciente?

Cuidados
¿que tipo de cuidados o procedimientos estoy realizando durante el turno?

Medicamento administrado
¿ que fármaco estoy administrando a mi paciente y que posibles reacciones secundarias  puede presentar?


NOTAS DE ENFERMERIA:
Existen 5  tipos de registro:

1. Medidas terapéuticas: aplicada por diversos miembros del equipo de salud.
2. Medidas terapéuticas indicadas por el  medico y aplicadas por la enfermera. 
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4. Conducta del paciente.
5. Otras observaciones (estado de salud, respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados.

COMO REALIZAR EL REGISTRO
Llenar el encabezado  con:

• Numero de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de cama.
• Colocar la fecha del día.
• Utilizar siempre bolígrafo, no usar lápiz.
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas.
• Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.

GUÍAS DE REGISTRO CLÍNICO
PRECISIÓN

 La enfermera debe anotar todos los hechos  con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado  o haber llevado acabo algún tratamiento,nunca antes.las observaciones deben ser especificas y precisas.
Como el expediente es un documento legal,la mayor parte de las instituciones no permite que borren cuando se comete un error.Con frecuencia se tachan y  añade la palabra "error"  y quien lo escribió anota sus iniciales y se añade la palabra correcto.

BREVEDAD

Todos los registros con concisos y completos.Hay que evitar escribir en forma imprecisa.Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra como "paciente"por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre el.

LETRA CLARA

La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba  con letra de molden o manuscrito condición de que esta sea legible debe usarse pluma por que el lápiz proporciona un registro permanente.
Al escribir las entradas del expediente, se pide que la enfermera firme después de las notas su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo.Ademas de que algunas instituciones debe anotarse el grado ejemplo:enfermera titulada. 

FORMATO

Suele haber un formato estándar para el registro,que asegura la consistencia y facilita la comunicación.En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos: 

MATUTINO	Azul
VESPERTINO	Verde – negro
NOCTURNO	Rojo
JORNADA ACUMULADA	Negro/acorde al tiempo que se cubre la guardia

Solo para el registro de la frecuencia cardíaca y para la temperatura corporal siempre va a ir de rejo y azul independientemente del turno que sea.